С момента нашего предыдущего систематического обсуждения коронавирусной пандемии в США прошло две с половиной недели, что в масштабах развития санитарно-эпидемиологической обстановки на раннем этапе — целая вечность. За прошедшее время успел проясниться ряд фактов развития процесса в США и в похожих на США крупных и территориально многообразных странах. Также прояснился общий контур стратегии США по борьбе с эпидемией.
Санитарно-эпидемиологическая обстановка
Как мы обсудили ранее, совокупность ненадежности первого теста на вирус SARS-CoV-2, разработанного Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), и неповоротливость самой санитарно-эпидемиологической службы США привели к тому, что картины, даже пунктирно отражающей реальность о распространении нового коронавируса в США в течение января и февраля 2020 года, — не существует.
За март месяц США удалось существенно нарастить свои возможности по тестированию, доведя его объем примерно до 100 тыс. проб в день. Подавляющее большинство тестированных — люди с симптомами, включая кашель, одышку и повышенную температуру. На данный момент в США на наличие коронавирусной инфекции протестировано примерно 1,5 млн человек, что вывело их в мировые лидеры по этому показателю.
США также стали мировыми лидерами по количеству подтвержденных случаев коронавирусной инфекции. По состоянию на утро 5 апреля в США подтверждены 312 146 случаев заражения SARS-CoV-2. Обратите внимание на выбор слов. Корректно говорить, опираясь на имеющиеся данные во время фазы подъема пандемии, не про общее количество зараженных, а про количество выявленных случаев.
Тем не менее, опираясь на имеющиеся данные, можно отслеживать динамику распространения инфекции среди населения. По доле положительных результатов на наличие инфекции среди всех протестированных можно косвенно определить степень распространенности вируса в том или ином городе или регионе.
Именно подобный анализ данных, полученных из КНР, Италии, Испании и американского штата Вашингтон, в котором первым в США произошел взрывной рост эпидемии, позволяет говорить о моделировании развития эпидемии, основанном уже на эмпирических данных, и о принятии решений на основе этого моделирования.
Стало ясно, например, что пресловутая кривая распространения нового коронавируса в рассматриваемых регионах следует в форме волны, длящейся 8–12 недель. Количество людей при этом, попадающих в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), требующих искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), и, как не горько это говорить, умирающих — является производным от распространения вируса.
Здесь необходимо отметить, что в таких странах, как США или Россия, с неравномерно распределенным населением и большой территорией, корректно говорить не только об общей кривой распространения инфекции и смертности по стране, но и о совокупности таких кривых по регионам и крупным городам, так как вспышки эпидемии в каждом регионе происходят в разное время.
Ознакомившись, хотя бы поверхностно, с принципами, согласно которым американские эпидемиологи дают прогнозы, на основе которых принимаются решения, можно теперь рассмотреть сложившуюся ситуацию в США в целом и по ключевым регионам.
Как мы уже сказали, из 1,5 млн проделанных в стране тестов положительными оказались 312 146, т. е. в целом по США 21% тестов выходит положительным. Почти половина подтвержденных случаев заражения — в штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси, на которых совокупно приходится 148 298 случаев. В этих двух штатах, по данным рабочей группы Белого дома по борьбе с коронавирусом, доля положительных проб достигает 35%.
35% положительных проб — это много или мало? Такая степень распространенности инфекции поставила эти два штата, особенно их округа, входящие в городскую агломерацию Нью-Йорка, на грань катастрофы. Служба скорой медицинской помощи (СМП) города Нью-Йорка сейчас ежедневно испытывает нагруженность по вызовам, аналогичную 11 сентября 2001-го, с более 7 тысяч в день, что в два раза превышает обычную загруженность этой системы.
Предельную нагрузку по стационарным койко-местам, койко-местам ОРИТ и аппаратам ИВЛ испытывает больничная сеть города. Это при том, что Нью-Йорк уже получил примерно 4 тыс. аппаратов ИВЛ из резервов федерального правительства, в город переводятся аппараты из менее пострадавших округов и под реанимационные аппараты ИВЛ переделываются наркозные аппараты из операционных.
Медицинские работники как в системе СМП, так и в стационарах, жалуются на нехватку средств индивидуальной защиты, особенно респираторов типа N95. Случаи заражения самих медицинских работников и членов их семей новым коронавирусом превратились из единичных эксцессов в досадную закономерность, но власти города не могут предоставить точную информацию на данный момент по таким случаям. В СМИ мелькают сообщения о медицинских работниках, умерших от осложнений заболевания, но город сейчас тоже не в состоянии предоставить точные цифры.
Чтобы помочь с дефицитом стационарных койко-мест, инженерные войска Армии США в г. Нью-Йорк и его окрестностях возвели 4 временные больницы c совокупной 1 000 дополнительных койко-мест, а также переоборудовали центр конференций Джавитс в стационар на 2 000 койко-мест. В бухту Нью-Йорка также направлен один из двух плавучих госпиталей ВМС США на 1 000 койко-мест, с 12 операционными. Второй такой корабль отправлен в Лос-Анджелес.
Эпидемиологическое прогнозирование
По модели Института показателей измерения и оценки здоровья (IHME) Вашингтонского университета, которой руководствуется рабочая группа Белого дома по борьбе с коронавирусом во главе с вице-президентом США Майклом Пенсом, пик нагрузок на больничную сеть штата Нью-Йорк выпадет на 9 апреля. В день пиковых нагрузок ожидается, что потребность в реанимационных койко-местах превысит имеющиеся резервы больше чем на 11 тыс. Пик смертности ожидается на 10 апреля. В тот день ожидается, что погибнут 855 человек, +/- 250.
Опираясь на долю положительных тестов как на индикатор степени зараженности, Белый дом считает тяжелой ситуацию в Новом Орлеане и его окрестностях, где доля положительных тестов составляет 26%, и где уже от осложнений умерло 283 человека. Угрожающим также названо положение в штатах Мичиган, Коннектикут, Индиана, Джорджия, Иллинойс, Колорадо, Роуд Айланд, Массачусетс. В этих штатах, где вспышки эпидемии начались позже, пиковые нагрузки и пиковая смертность ожидаются ближе к концу апреля.
Но не всё так плохо. Штату Вашингтон, где началась эпидемия коронавируса в США, и где еще две недели назад была самая высокая смертность в стране от COVID-19, удалось, в первую очередь за счет мер социального дистанцирования, значительно сгладить свою кривую распространения инфекции, а значит и свою кривую нагрузок на больничную сеть. Пиковые нагрузки по обычным койко-местам, койко-местам ОРИТ и по больным, нуждающимся в ИВЛ, ожидаются на 11 апреля. Но при этом дефицит койко-мест в ОРИТ ожидается минимальный, если он будет вообще.
В целом по США, если опираться на ту же модель, по которой осуществляет планирование рабочая группа Белого дома, самый тяжелый для страны день ожидается 15 апреля. В этот день американцам понадобится почти на 20 тыс. больше реанимационных койко-мест, чем у них сейчас есть в наличии по всей стране. С 8 по 26 апреля американские эпидемиологи ожидают больше 2 000 смертей от осложнений коронавирусной инфекции ежедневно.
До введения мер по социальному дистанцированию в целях замедления распространения инфекции и других действий федерального правительства и штатов, прогнозы говорили о 1,6 — 2,2 млн смертей в США в результате эпидемии. Учитывая эти меры и уже имеющуюся статистику по выявленным инфекциям и смертям, эпидемиологи теперь говорят о диапазоне от 40 до 180 тысяч смертей до начала августа.
Ожидается, что к концу июня первая волна коронавирусной эпидемии в США сойдет на нет. Что будет дальше, с полной уверенностью предсказать трудно, но входящие в рабочую группу Белого дома эксперты считают, что высока вероятность еще двух волн. Вторую волну ожидают к осени текущего года, а третью — к весне следующего. К осени должны быть готовы результаты проходящих сейчас клинических исследований по тактикам лечения коронавирусной инфекции и ее осложнений. Есть доля вероятности, что вакцина против SARS-Cov-2 будет готова к массовому применению к началу третьей волны.
Есть также вероятность, что приобретенный стадный иммунитет от первой волны пандемии смягчит последующие. Кроме этого, существует общий принцип вирусной микроэволюции, согласно которому штаммы вируса, которые переносятся инфицированными легче, но и передаются легче большему количеству людей, в итоге выигрывают эволюционное соревнование у более летальных штаммов. Таким образом, вирус, недавно перешедший из животной популяции в человеческую (зооноз) и убивающий непривычного для себя хозяина, в итоге — «привыкает» к человеку и становится для него менее опасным.
Действия федерального правительства США
Президент США Дональд Трамп — консервативный республиканец со свойственными этой группе взглядами на отношения между государством и частным сектором и на разделение обязанностей между штатами и федеральным правительством. Масштаб вызова пандемии и необходимых действий для его преодоления входит в прямое противоречие с изначальной идеологической установкой действующего президента США и его администрации. Это обстоятельство оказывает существенное влияние на действия федерального правительства.
По представлениям республиканской администрации, решающую роль в управлении в чрезвычайной ситуации (ЧС) общенационального масштаба всё равно должны играть руководители отдельных штатов. Федеральному правительству же этот подход отводит роль страхующего элемента. Однако по мере крайне тяжелого развития ситуации, федеральному правительству пришлось переступить заданные им же самим рамки.
Сил Национальной гвардии штатов, оперативно подчиненных губернаторам, оказалось недостаточно. Для решения задач в условиях ЧС пришлось использовать регулярные вооруженные силы.
Потребности в медицинском оборудовании, в том числе в аппаратах ИВЛ и средствах индивидуальной защиты для медицинских работников, очевидным образом превысили не только имеющиеся ресурсы, но и возможности их производства на существующих мощностях. И тогда правительству, считающему на идеологическом уровне, что государство должно минимальным образом вмешиваться в действия частного капитала, пришлось воспользоваться законом «Об оборонном производстве» от 1950 года.
Этот закон был принят в начале Корейской войны, чтобы обеспечить национализацию американской промышленности и ее полный перевод на военные рельсы в случае разрастания этого регионального конфликта в полноценную ядерную конфронтацию с Советским Союзом. А теперь Трамп, заговоривший о «войне с невидимым врагом» воспользовался этим законом, чтобы расширить производство медицинского оборудования.
Но даже достав из загашника закон о военной мобилизации промышленности, Трамп изначально говорил, что рассматривает этот закон в качестве инструмента давления на переговорах. Он рассчитывал на то, что частные предприятия сами проведут у себя конверсию производства. И частично его надежды оправдались. Но только частично.
Автопроизводители Ford и General Motors изначально заявили, что будут производить на своих мощностях аппараты ИВЛ. Не увидев реальных подвижек в налаживании производства в течение 11 дней, Трамп в итоге директивным образом указал этим корпорациям, на каких заводах и в какие сроки начать производство аппаратов.
Закон также стал применяться для уголовного преследования спекулянтов, скупающих критически важное оборудование и расходные материалы, и потом продающих это оборудование штатам и больницам по завышенным ценам. По этому же закону Трамп ввел запрет на подписание новых контрактов на экспорт определенных категорий медицинского оборудования в случае, если внутренний спрос на них не удовлетворен.
Но при этом федеральное правительство США всё еще не берет на себя функцию по распределению критических ресурсов между штатами. Вместо этого существует громоздкая «рыночная» система, при которой и штаты, и даже частные медицинские центры конкурируют между собой, а иногда даже с самим федеральным правительством, чтобы закупить у производителей маски, перчатки, тестовые наборы, и прочее. Поступающая из-за рубежа гуманитарная помощь нередко тоже оказывается на подобных аукционах.
Действия федерального правительства по смягчению вызванного пандемией обвала экономики США выходят за пределы данного обзора. Ограничусь лишь тем, что зафиксирую: уже и они несут на себе отпечаток частичного отказа консервативного республиканского президента от своего подхода к экономике.
Похожая неразбериха с разделением ролей между федеральным центром и штатами происходит и на уровне рекомендаций и указаний населению.
Так, 30 марта федеральное правительство США продлило действие 15-дневной рекомендации по социальному дистанцированию населения до 30 апреля, в том числе и под влиянием прогнозов, полученных по вышеописанным моделям. Однако эти рекомендации остались рекомендациями, а решение, вводить или не вводить ту или иную форму карантина, остается за губернаторами отдельных штатов. Кто-то ввел приказ о самоизоляции или что-то подобное, а кто-то не ввел. И прогнозы по отдельным штатам отражают этот факт.
Таким образом, мы видим, что масштаб вызова, в том числе измеряющийся в количестве смертей, вынудил президента США действовать вопреки своим идеологическим установкам по предельному ограничению роли федерального центра в угоду штатам и предоставлению предельной свободы частному капиталу, но только частично. Большая централизация в принятии решений и более решительные действия федерального правительства по борьбе с эпидемией, вероятно, могли бы дать более благоприятное развитие событий, чем мы наблюдаем сейчас и будем наблюдать в течение последующих недель.
В ближайшие недели в центр внимания в еще большей степени выйдет ситуация с эпидемией в России. К большому сожалению, предшествовавшая пандемии т. н. «оптимизация» системы здравоохранения в России привела к тому, что положение с коечным фондом в нашей стране стало больше похожим на ситуацию в США, чем в СССР. Добавим, что современная Россия значительно больше зависима от импорта медицинского оборудования, чем США. Но у российской медицинской промышленности, тем не менее, существует определенный резерв по наращиванию производства.
«Оптимизация» здравоохранения в России ухудшила стартовые возможности нашей страны в преддверии пандемии коронавируса. Однако опыт США показывает, что эти стартовые позиции можно в определенной степени нивелировать за счет грамотного и централизованного управления при ЧС, не стесняющегося прибегать к нерыночным механизмам.