В статье «О чем забыл сказать Минздрав» (газета «Суть времени», № 124) мы говорили о том, что проводимая Минздравом РФ «оптимизация» здравоохранения не решает одну из главных задач — реализацию «Программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС)».
Сегодня я вынужден продолжить тему. Поскольку нынешние процессы в российском здравоохранении ставят под вопрос состоятельность и жизнеспособность уже самой системы ОМС как важнейшей социальной гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи населению России.
Напомню, что после разрушения СССР, а вместе с ним государственной («бюджетной») системы здравоохранения Семашко, в России с 90-х годов внедрена так называемая «бюджетно-страховая» схема финансирования здравоохранения. В результате в российском здравоохранении сложилась ситуация, аналогий которой нет практически ни в одной стране мира. Вплоть до последнего времени оплата за лечение пациента поступала медицинским учреждениям из нескольких государственных источников: из средств ОМС, бюджетов регионов и федерального бюджета.
Как это выглядит?
Практически все средства ОМС консолидируются в Федеральном фонде ОМС (ФОМС). Бюджет ФОМС, в свою очередь, складывается из взносов на неработающее население, которые поступают из бюджетов регионов, и из взносов на работающее население, которые составляют 5,1 % от фонда оплаты труда. Средства, которые аккумулируются в ФОМС, затем распределяются в территориальные фонды ОМС (ТФОМС). В эти же территориальные фонды в виде дотаций поступают средства из региональных бюджетов.
До 1 января 2015 года система ОМС обеспечивала финансирование большинства видов медицинской помощи по программе государственных гарантий (поликлиническая помощь, стационарная помощь, диспансеризация и т. д.).
Из региональных бюджетов финансировалась скорая медицинская помощь и расходы на содержание медицинских учреждений (ремонт, приобретение дорогостоящего оборудования и т. п.). Из этих же источников оплачивалась специализированная скорая медицинская помощь, лечение социально значимых болезней (психические заболевания, туберкулез, ВИЧ/СПИД, гепатиты и другие инфекционные заболевания), а также деятельность ряда медицинских учреждений (например, бюро судебно-медицинской экспертизы).
Федеральный бюджет финансировал высокотехнологическую медицинскую помощь (ВМП) и онкологию, а также лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях по программе государственных гарантий. Кроме того, из федерального бюджета шло финансирование целевых программ, медицинского образования, международной деятельности и ряда других статей расходов.
Отмечу, что система ОМС с самого начала своего существования в России находится в состоянии хронического недофинансирования. Среди причин — недостаток поступающих средств в Фонд ОМС, нецелевое использование средств, коррупция. Однако до недавнего времени описанная выше схема позволяла системе ОМС худо-бедно поддерживать государственные гарантии обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
Что изменилось?
В начале 2014 года Минздрав РФ запустил «оптимизацию» здравоохранения. В качестве одной из приоритетных задач было заявлено «развитие системы ОМС». Предполагалась еще большая консолидация средств в ФОМС, более жесткое адресное распределение средств на лечение пациентов. Одновременно ставилась задача развивать медицинские учреждения, работающие в системе ОМС (районные больницы, поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты и т. д.), что в итоге должно было улучшить качество и доступность бесплатной медицинской помощи.
Чем обернулся первый год «оптимизации»? Я уже об этом говорил, но повторюсь. Стремительно вырос (и продолжает расти) дефицит средств в системе ОМС. И как следствие обострились так называемые «базовые проблемы» российского здравоохранения. Назову наиболее значимые из них.
Проблема № 1 — растет дефицит врачей первичного звена (в поликлиниках и т. д.). Сегодня этот дефицит составляет 40 % в среднем по стране. При таком дефиците невозможно провести ни качественный профилактический осмотр (диспансеризацию), ни качественное лечение.
Проблема № 2 — снижается качество и доступность гарантированной медицинской помощи. По основным показателям они в России стали втрое ниже, чем в большинстве стран ЕС.
Проблема № 3 — ухудшается лекарственное обеспечение населения по госгарантиям. В России оно в несколько раз ниже, чем в странах Евросоюза. Россия по-прежнему остро зависима от импортных лекарственных препаратов. Из перечня жизненно-необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) 2014 года, в который включено 597 наименований, 37 % в стране не производится вовсе. А одновременно сокращается производство отечественной фармпродукции.
1 января 2015 года в систему ОМС переведено всё российское здравоохранение. То есть теперь те статьи расходов, которые ранее обеспечивали федеральные и региональные бюджеты, переложили на ФОМС.
Например, в систему ОМС переведена наиболее затратная высокотехнологическая медицинская помощь (ВМП). Причем, ФОМС должен не только взять на себя ответственность за лечение пациентов, но и участвовать в строительстве дорогостоящих высокотехнологичных медицинских центров.
Справедливости ради отмечу: развитие ВМП крайне важно для любой страны, поскольку является существенным показателем развития здравоохранения и медицины. В России объемы ВМП никогда не были достаточны для обеспечения потребностей населения РФ (в среднем они также в три раза ниже, чем в странах ЕС). Так, например, операций по восстановлению проходимости сосудов сердца (аортокоронарное шунтирование) в России делают в 3 раза меньше, чем в странах Европы. Диагностических исследований на компьютерном томографе — в 2,7 раза меньше. И в этом смысле появление в 2014 году в России нескольких хорошо оснащенных высокотехнологических медицинских центров нельзя не приветствовать.
Однако перевод ВМП в систему ОМС, в условиях острого финансового дефицита ФОМС, делает этот вид медицинской помощи недоступным для тех пациентов, которым она необходима. «Госгарантии на ВМП сократятся, — комментирует ситуацию председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Г. Улумбекова, — расходы на софинансирование ВМП из федерального бюджета для региональных учреждений упадут почти в четыре раза. Соответственно, гарантии по оказанию этой помощи для 165,4 тысяч пациентов в региональных учреждениях сомнительны».
К чему такой переход привел? По данным Счетной палаты, уже в I квартале 2015 года дефицит средств ФОМС превысил 76 млрд рублей при запланированных 43 млрд рублей дефицита на весь 2015 год. Этот дефицит будет только нарастать. Тому есть еще одна причина.
Все чаще средства фонда ОМС, то есть предназначенные для лечения наших граждан, активно изымаются для «затыкания дыр» в федеральном бюджете. Эксперты напоминают, что еще при подготовке проекта федерального бюджета на 2015 год в СМИ прошла информация о том, что 140 млрд рублей из ФОМС используются для покрытия дефицита этого бюджета.
В марте 2015 года Госдума рассмотрела поправки в федеральный бюджет, которые предполагают сократить расходы на здравоохранение еще на 25,1 %. «Освобожденные средства» должны быть перенаправлены на «укрепление других статей бюджета».
10 апреля 2015 года Госдума одобрила закон «О внесении изменений в Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 года», который сокращает и доходную часть бюджета ФОМС, и расходы на госгарантии на 12,5 млрд рублей. Говорится, что эта мера вызвана уменьшением размера фонда заработной платы. По той же причине (сокращение зарплат и, соответственно, страховых взносов) из ФОМС переведены 19,3 млрд рублей для покрытия дефицита Фонда социального страхования (ФСС).
Эксперты справедливо видят в таком перекидывании денег «беззастенчивое манипулирование со средствами ОМС», а также сознательное ухудшение доступности и качества бесплатной медицинской помощи. И предупреждают, что в такой ситуации решить поставленную Президентом В. Путиным задачу развития ОМС не удастся, поскольку сама система ОМС становится «бесперспективна и затратна».
Как реагируют на эту катастрофическую ситуацию Минздрав и другие ведомства, ответственные за исполнение статьи 41 Конституции РФ, гарантирующей каждому гражданину доступную и качественную медицинскую помощь? В одной из аналитических записок, подготовленных экспертами «Высшей школы экономики» (ВШЭ) рекомендуется, например: «Не делать всем осматриваемым без медицинских показаний клинический анализ крови, исследование на сахар, флюорографию, маммографию и электрокардиографию (ЭКГ)». То есть — исключить из списка ОМС исследования, обязательные для любого профилактического осмотра и раннего выявления заболеваний!
Минздрав, в свою очередь, предлагает расширять платную медицинскую помощь в самой системе ОМС (в дополнение к полису ОМС гражданин может докупить пакет услуг в виде полиса ОМC+). А также (на этом настаивает Минфин) «лишать безработных россиян субсидий на полисы ОМС».
И, наконец, рекомендуется наращивать «оптимизацию». То есть продолжать закрытие и укрупнение больниц, сокращение медицинского персонала, сокращение объемов медицинской помощи по системе ОМС. А одновременно рекомендуется расширять и легализовывать платные медицинские услуги при увеличении полномочий страховых медицинских компаний. В свою очередь, страховые компании (внимание!) должны стать «главными мотиваторами пациентов заботиться о своем здоровье»! Не слабо?
Между тем, более 74 % медицинских работников страны среди ключевых причин неэффективности системы ОМС в России называют «почти неограниченные права медицинских страховых компаний». Это показал опрос, проведенный фондом независимого мониторинга «Здоровье».
«Система ОМС, — комментирует ситуацию член экспертной Комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ, профессор Ю. Комаров, — в том виде, в котором она существует в России, никакого реального страхования не предоставляет. Функция страховых компаний сводится к роли частного посредника при перечислении государственных средств медицинским учреждениям». При этом коммерческие медицинские страховые организации, по мнению Ю. Комарова, напрямую экономически заинтересованы в плохой работе медицинских учреждений, так как их доход зависит от штрафов.
В системе ОМС, по мнению экспертов, сложилась ситуация (медицинским учреждениям эта ситуация агрессивно навязывается), когда все участники экономической цепочки (Фонд ОМС — страховые компании — медицинские учреждения) заинтересованы в увеличении объема и длительности оказания платных медицинских услуг, а не в результатах. То есть чем больше больных (подчеркну — платных больных), тем выгоднее системе.
Очевидно, что при таком подходе ни о каком долгосрочном планировании, охране здоровья, раннем выявлении заболеваний, увеличении продолжительности жизни (а об этом как о достижениях постоянно заявляет Минздрав) — не может быть и речи.
Чем это грозит России? Тем, предупреждают эксперты, что запланированное Минздравом снижение уровня смертности населения обернется ростом смертности. В результате к 2018 году Россия рискует потерять более 600 тысяч своих граждан.
И последнее. Для системы ОМС здоровье каждого гражданина является исключительно его индивидуальной заботой и личным делом — в отличие от СССР, где здоровье гражданина считалось государственной ценностью и общественным потенциалом. Подчеркну, что именно «советский» подход к здоровью граждан по-прежнему реализуется в социально-ориентированных капиталистических странах Европы, озабоченных своим будущим.