Нерадостные мысли по радостному поводу
Повод, действительно, радостный, поскольку, как стало известно, новый законопроект о декриминализации деятельности врачей выводит их из-под действия ст. 238 УК РФ.
Возможно, кто-то вообще не знает, что в последние три года наблюдается резкий рост количества возбужденных уголовных дел против врачей по этой статье Уголовного кодекса РФ (»…выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»). Власти такой тенденции испугались — и освободили медицинских работников от ответственности по этой статье. Хорошо ли это? Замечательно. Но исправит ли это ситуацию? Нет. Максимум — замедлит процесс сползания в пропасть.
По словам депутатов, ежегодный рост количества уголовных дел, инициируемых в соответствии со ст. 238 УК РФ против медицинских работников, уже привел к массовым уходам специалистов из профессии и к значительному дефициту кадров.
Вернутся ли они на прежние места работы так же массово? Вряд ли. Маховик, так сказать, репрессий уже раскручен: множество юристов делает «бизнес» на медицине — и они будут подводить те же случаи под другие, более мягкие статьи. Увы, в связке «истцы — юристы» значительную роль играют чисто корыстные интересы. Поэтому обвинительный уклон в рассмотрении действий врачей сохранится, а следовательно, количество судебных исков и суммы, скорее всего, продолжат расти.
Дело в том, что опасность загреметь по статье возникла не от того, что больные вдруг воспылали желанием засудить своих врачей, а именно потому, что больных приучили относиться к медицинской помощи как к услуге. И если желать разгрести все неправильное, творящееся ныне в медицине, где потерпевшей стороной оказываются не только пациенты, ставшие у нас в одночасье «клиентами», но и медики, — то начинать надо с возникновения системы страхования, задающей свое понимание медицины. Сугубо денежное понимание.
Ведь как рассуждали, когда эту систему вводили?
Кому нужна эта медицинская помощь — пережиток «чудовищной античеловеческой» советской системы? Все, хватит. Теперь только услуги. Ведь клиент, заказывающий услугу, — это практически король: он платит, а значит, ему все должны. «Вы теперь господа», — сообщают гражданам реформаторы здравоохранения.
Но, по сути, жители «свободной» России, получающие медицинские услуги, стали на два порядка более бесправными, чем жители «тоталитарного» Советского Союза, получавшие медицинскую помощь.
Но посягнуть на принципиальное изменение самой парадигмы замены помощи на услуги власти не решаются, а потому бесконечно борются с последствиями своих же законов, решений и постановлений.
Вот и сейчас, например, департамент здравоохранения города Москвы ввел обязательный аудиоконтроль амбулаторного врачебного приема во всех столичных медорганизациях государственной системы здравоохранения. Отмахнуться от этого нельзя, поскольку, во-первых, это уже больше года напрямую касается более десяти миллионов человек, а во-вторых, Москва у нас зачастую является локомотивом нововведений, которые потом будут растиражированы на всю страну.
Официально заявленная цель этого странного нововведения — повышение качества амбулаторного приема и улучшение психологического состояния населения при получении медицинских услуг. Употреблять слово «безопасность», как это сказано в исходном документе, рука не поднимается: настолько очевидна его бессмысленность в этом контексте.
Напомню, этому предшествовали официальные опросы депздрава типа «Сколько раз за прошедший год вам улыбнулись врачи в поликлинике?» и «Насколько чаще врачи должны вам улыбаться, чтобы вы чувствовали себя комфортно при посещении поликлиники?»
О незаконности данного новшества за прошедшее время было сказано и написано много, но власти на это не реагируют. Они железной рукой проводят свою линию на тотальный контроль населения и не намерены обременять себя такими пустяками, как легальность и здравый смысл.
Снова отметим, что с врачами обращаются как с теми, кто предоставляет потребительские услуги, а всю сферу здравоохранения мыслят не иначе как одну из областей сферы потребления. И это при том, что власти Москвы сами же твердят о необходимости вывести понятие «медицинская услуга» из-под юрисдикции закона № 2300-I «О защите прав потребителей».
Вместо того, чтобы коренным образом исправить ситуацию, Минздрав придумывает паллиативы один за другим. С 1 января 2025 года российские медучреждения обязаны применять в своей практике новые медицинские стандарты на основе клинических рекомендаций, которые являются систематизированными документами, описывающими действия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, и помогут ему принимать правильные клинические заключения. А следовательно, защитят врачей от претензий пациентов и их родственников. Правда, это лишит врачей возможности действительно лечить пациентов, но послушайте — как бы говорит нам правительство, — много ли осталось у нас тех врачей, которые еще способны самостоятельно лечить?
Вы же сами жалуетесь, что из медицинских вузов выходят неграмотные «специалисты», которые не могут поставить диагноз? Так для того и вводим жесткие инструкции, которые врачи должны соблюдать. И если неквалифицированный врач будет действовать строго по протоколу, составленному квалифицированными (в идеальной схеме) специалистами, то все будет хорошо. А если даже не будет, зато по крайней мере врача обвинить будет не в чем. Если же вдруг найдется грамотный врач, готовый отступить от введенного стандарта ради того, чтобы на самом деле излечить больного, то его следует наказать. Даже если пациенту это отступление оказалось во благо.
Ну, действительно, не разбираться же с каждым случаем отдельно, как это делалось в «проклятом советском прошлом»! Когда разбирались с каждым случаем обращения в прокуратуру на областных клинико-патолого-анатомических конференциях, где обязательно присутствовали все главные специалисты облздрава, заведующие профильными отделениями областных, городских и районных больниц, приглашенные заведующие соответствующих кафедр медвуза. Причем при полном зале врачей из всех больниц области — потому что это была прекрасная школа и для молодых врачей, и для корифеев. Часто присутствовали и следователи.
Первым докладывал лечащий или оперировавший врач, затем его завотделением, потом врачи-консультанты (если привлекались), потом врач-патологоанатом, затем рецензент — обычно наиболее опытный специалист по данному профилю. Каждому из выступающих, кроме рецензента, задавалось неограниченное количество вопросов от любого присутствующего. Происходил детальнейший, скрупулезный разбор клинического случая, выявлялись все нюансы, в том числе организационного характера (от чего организаторы здравоохранения покрывались потом и начинали глотать таблетки). Поскольку разбор шел задним числом, то выявлялись все ошибки и их причины. И можно было четко определить степень вины врача. При этом все понимали и учитывали обстоятельства, при которых оказывалась медицинская помощь: и нехватка времени в критической ситуации, и часто недостаточная оснащенность больницы, и неисправность диагностического оборудования, и медленная работа лаборатории, и недостаточные опыт и квалификация врача (в таких случаях его обычно в самое ближайшее время отправляли на несколько месяцев на повышение квалификации на центральной базе). Заключение конференции и детальная справка передавались в прокуратуру.
Были редкие случаи, когда выявлялись вопиющая, преступная халатность, ничем не оправданная самонадеянность, пренебрежение возможностью консультации областных специалистов. Это тоже указывалось в справке. И местному руководству «отмазать» виновного не удавалось.
Кстати, тогда все случаи смерти пациентов на операционном столе или в первые сутки после операции или поступления в больницу, да и вообще все сложные случаи разбирались на клинико-патолого-анатомических или клинических (если пациента удавалось спасти) конференциях (больничных или областных).
С 90-х годов эти конференции как минимум в ряде областей проводить прекратили. Какое-то время добросовестные следователи приглашали для проведения экспертизы медицинской документации ведущих областных специалистов, другие ограничивались заключением судмедэкспертов (при всем уважении к ним, надо учитывать их очень однобокую специализацию и весьма поверхностное знакомство с клиникой и патолого-анатомической картиной постреанимационной болезни). Потом Следственный комитет попытался обойтись без приглашения специалистов, создав собственное экспертное подразделение, но оно довольно быстро оказалось перегруженным потоком ятрогенных дел (ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником). В последние годы следователи обычно приглашают 5–6 специалистов в качестве медицинских экспертов для рассмотрения отдельных случаев — опять-таки под председательством главного судмедэксперта региона.
Больше трех лет комитет Госдумы РФ по охране здоровья работал над законопроектом, позволяющим вернуть понятие «медицинской помощи» вместо «медицинской услуги», чтобы вывести действия врачей из-под закона о защите прав потребителей, частично декриминализовать их работу и хоть как-то повысить престиж врачебной профессии.
Однако, повторимся, не какие-то конкретные юридические документы заменили понятие «медицинской помощи» на «медицинскую услугу», а неотвратимая коммерциализация медицины как следствие фундаментального изменения типа государства на иной, буржуазной, основе. Именно это убивает медицину. Самое страшное не в том, что многие врачи ушли в частные медклиники, где все изначально построено на продаже медицинских услуг и быть иным просто не может. И даже не в том, что после развала Советского Союза на флаг был поднят лозунг «Хапайте и обогащайтесь» — и он, конечно, был подхвачен многими медицинскими работниками так же, как и значительной частью общества в целом. Самое страшное — в том, что у тех, кто этому всему не поддался и хотел бы нормально работать и действительно оказывать людям медицинскую помощь, такую возможность отняли, введя в стране страховую медицину.
Что такое страховая медицина? Провозглашается это как форма медицинского обслуживания населения с оплатой этого обслуживания из средств страховых фондов. А фактически это противоположность советской общедоступной медицинской помощи всем гражданам на бесплатной основе вне зависимости от социальных и финансовых возможностей человека.
Страховая медицина — это скрытая (как шило в мешке) форма коммерциализации государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения. Государство добровольно отдало кнут и пряник в руки негосударственных страховых медицинских организаций, которые стали определять объем, характер и порядок оказания медицинской помощи гражданам страны. Именно эти организации решают, какое выделить финансирование той или иной государственной больнице, на что больница может его потратить, и за что больницу в целом и отдельных врачей будут штрафовать. Но главное, что (кто бы мог подумать!) эти страховые организации руководствуются вовсе не стремлением сделать граждан страны максимально здоровыми.
Написать в законах слова «медицинская помощь» легко, а вернуть это понятие в жизнь… Тут нужно не формальное написание в документах этих слов, а отмена страховой медицины и прямое, без «прокладок» и «аутсорсинга», государственное финансирование системы здравоохранения сверху донизу, вплоть до фельдшерско-акушерских пунктов в сельской местности. Конечно, если государство не на словах, а на деле заинтересовано в здоровье и развитии своих граждан.
Только это позволит врачам лечить пациентов (а не оказывать услуги клиентам), ориентируясь на их выздоровление, а не на стандарты и требования ОМС, определяемые финансовой выгодой и ничем больше. То есть, по большому счету, вернет врачам возможность быть честными перед своей совестью и клятвой Гиппократа.
Безусловно, очень важны и обязательны высокие зарплаты медработников, но, согласитесь, никакими сверхдоходами не сформируешь своего рода касту, где понятия долга и профессионального самоуважения стоят превыше всего (кстати, точно так же, как и в офицерском корпусе). А ведь так было перед Великой Отечественной войной, во время и после нее — вплоть до 70-х годов, пока из мединститутов не ушло поколение довоенной и послевоенной профессуры. Соответственно, в больницах смена поколений произошла лет на десять позже — как раз в разгар перестройки. Высокая квалификация еще оставалась, но понятия долга, чести и совести девальвировались и стали предметом насмешек.
Поэтому, конечно, требуется кардинально изменить обучение студентов в медвузах: прекратить обучение «вприглядку» — преимущественно на симуляторах, манекенах, тренажерах, сделать клинические больницы действительно клиническими, как было раньше.
Но главное все же в другом.
Четыре десятилетия абсолютно разрушительных процессов, запущенных перестройкой, до сих пор пока так и не смогли окончательно переформатировать наше общество. И вопреки всему немало молодых врачей хотят по-настоящему лечить пациентов. И, как показала СВО, огромное число наших граждан хотят жить Людьми, а не потребителями под властью золотого тельца.
Государство — и именно государство — должно сделать так, чтобы в нашей стране вновь выросла плеяда добросовестных врачей, имеющих возможность оказывать медицинскую помощь своим согражданам там и тогда, когда это нужно, в максимально возможном объеме, без оглядки на имеющиеся сертификаты и «стандарты», привлекая для консультаций любое число врачей смежных специальностей любое количество раз, назначая необходимые препараты, не ограничиваясь списком ФОМС (Фонда обязательного медицинского страхования), и не боясь, что попадешь под уголовную статью, спасая жизнь больному.